上線單位：宣州區(qū)醫(yī)療保障局
上線時間：2024年5月22日
上線人員：宣州區(qū)醫(yī)療保障局局長 張婷
區(qū)醫(yī)保局黨組成員、醫(yī)療保障服務(wù)中心主任 劉艷萍
醫(yī)療保障服務(wù)中心副主任 周芳
【主持人】聚焦關(guān)注的話題，架起溝通的橋梁。這里正在為您直播的是 宣城廣播電視臺調(diào)頻100.6綜合廣播和調(diào)頻106.1交通文藝廣播 在上午9點20并機直播的百姓熱線，我是主持人雨辰。
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【主持人】保障和改善民生一直以來都是政府工作的重點，醫(yī)療保障更是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，一頭連著黨和政府，另一頭連著群眾和民心。首先請張婷局長給我們介紹一下宣州區(qū)醫(yī)療保障局基本情況。
【張婷】宣州區(qū)醫(yī)療保障局于2019年2月27日掛牌成立，內(nèi)設(shè)醫(yī)藥管理和待遇保障科、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購科、基金監(jiān)管科、綜合科四個職能科室，目前下轄宣州區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心、宣州區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心兩個二級機構(gòu)。
【主持人】咱們主要承擔(dān)的工作職責(zé)包括哪些方面呢？
【張婷】簡單的說就是四大職能：融城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療及大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)藥價格服務(wù)四大職能于一體。
【主持人】近幾年醫(yī)保部門為提高服務(wù)效率提升醫(yī)保能力，推出了一系列的便民服務(wù)改進措施，能否為我們聽眾朋友們簡單介紹一下?
【張婷】醫(yī)保事業(yè)關(guān)系到人民群眾的切身利益，我們醫(yī)保部門也一直在不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。2023年省醫(yī)保局共出臺3批便民服務(wù)新舉措、21項工作事項，其中開通線上辦理業(yè)務(wù)6項,提速辦理業(yè)務(wù)5項，精簡辦理業(yè)務(wù)7項，提高政策知曉度舉措3項。
三批便民服務(wù)新舉措都涉及到醫(yī)保慢性病工作，提出了“免申即享”、“即申即享”“取消門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制，符合條件的參保人員在參保地一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)均可享受門診慢特病待遇。”醫(yī)保慢性病網(wǎng)上申報鑒定等，這些舉措的實施都讓參保群眾就醫(yī)購藥更方便、待遇享受更快捷。
【主持人】剛聽介紹醫(yī)保慢性病可網(wǎng)上申請鑒定，請為我們聽眾朋友們介紹一下操作流程。
【張婷】我們可以通過微信或皖事通搜索“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序，進入小程序后選擇“宣城市”，然后點擊首頁“慢性病申請”—“門慢門特資格申請”進入申報頁面，填寫基本信息并上傳相關(guān)資料。我們在申報過程中，可根據(jù)個人實際情況選擇“為自己申請”或“為他人申請”填寫申請信息，選擇申報的門診慢特病病種，上傳相關(guān)材料后提交即可（注：選擇不同的病種后，下方會根據(jù)病種，自動顯示需要提交的材料）。申請?zhí)峤缓螅凇鞍不蔗t(yī)保公共服務(wù)”微信小程序“慢性病申請”—“門慢門特申請進度查詢” 可以查詢到辦件進度，一般2-10個工作日專家可完成審批工作。目前我區(qū)共有 13873 筆慢性病通過網(wǎng)上鑒定。
【主持人】宣州區(qū)醫(yī)療保險慢性病報銷政策有哪些？
【張婷】城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病有74個病種，慢性病報銷一個結(jié)算年度內(nèi)個人先自付800元后，門診常見慢性病及Ⅰ類門診特殊慢性病按85%報銷，Ⅱ類門診特殊慢性病按90%報銷、保底50%（按年度總費用保底）；患兩種及以上門診常見慢性病、I類特殊門診慢性病的，每增加一個病種，年最高限額實行累計增加。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病也有74個病種，常見慢性病起付線200元/年,政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)為60%；省外一級及以上醫(yī)療機構(gòu)為50%，報銷限額為2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年最高限額增加500元，同一慢性病人年最高限額4500元。
特殊慢性病省內(nèi)按當(dāng)次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷。省外醫(yī)療機構(gòu)起付線設(shè)定為2000元/年，報銷比例65%，保底報銷比例45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算1次起付線。
【主持人】我市距離江浙滬很近，身邊也有很多朋友會去看病，這就涉及到異地就醫(yī)的問題了。哪些人群屬于異地就醫(yī)范疇？
【劉艷萍】異地就醫(yī)人員分為異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員，跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等在參保地以外的地區(qū)居住、生活、工作6個月以上的人員；跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員、其他臨時外出就醫(yī)人員。以上兩類人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受直接結(jié)算服務(wù)。
【主持人】那么辦理異地就醫(yī)備案有有效期限嗎？
【劉艷萍】臨時外出就醫(yī)人員和異地轉(zhuǎn)診人員在同一就醫(yī)地就診，備案有效期為一年。常駐異地工作人員,備案有效期為外派合同截止日期。異地長期居住人員備案有效期為提供的居住材料有效期。異地安置人員，一次備案、長期有效。
【主持人】辦理了醫(yī)保異地安置手續(xù)后，又回到參保地生活，會影響醫(yī)保待遇嗎？
【劉艷萍】不會影響其就醫(yī)，辦理了異地長期居住人員備案手續(xù)，回參保地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。
【主持人】那怎樣辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)呢？
【劉艷萍】異地就醫(yī)直接結(jié)算實行登記備案管理，參保人員可以通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序線上備案。微信搜索點擊進入小程序后，選擇“異地就醫(yī)備案”，點擊“異地就醫(yī)備案登記”，選擇“為自己備案”或“為他人備案”后，填寫備案信息、選擇就醫(yī)地和開始時間、按要求上傳身份證材料和其他補充材料即可。
【主持人】那辦理異地安置需要上傳哪些材料呢？
【劉艷萍】異地安置退休人員需提供本人異地戶口簿首頁及本人戶口內(nèi)頁、常住人口登記卡或本人異地房產(chǎn)證；異地長期居住人員提供本人異地戶口本或居住證、本人或直系親屬異地房產(chǎn)證或正規(guī)租房合同；常駐異地工作人員提供本人異地工作證明材料。異地信息確認無誤后點擊“提交”完成辦理。異地就醫(yī)備案成功后，參保人可憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诋惖刂苯咏Y(jié)算。
【主持人】那辦理異地就醫(yī)后可享受哪些待遇呢？
【劉艷萍】我們的參保患者在辦理異地地就醫(yī)手續(xù)后，可享受參保地的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍則執(zhí)行就醫(yī)地的規(guī)定。
如果職工醫(yī)保的參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，省內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)保支付比例下降5個百分點，省外就醫(yī)的醫(yī)保支付比例下降10%；未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，省內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)保支付比例下降15個百分點，省外就醫(yī)的醫(yī)保支付比例下降20個百分點；異地急診搶救人員視同按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診享受報銷待遇。
【主持人】近兩年來，我們一直聽到“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”這個熱門詞條，那么到底什么是“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”？
【張婷】根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)安徽省“十四五”醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)暨服務(wù)示范工程行動方案的通知》要求，我們醫(yī)保部門將辦理參保人員查詢、門診費用報銷、住院費用報銷等22項醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉至26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），城鄉(xiāng)居民參保登記、城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記等12項醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉至村（社區(qū)），以不斷完善全區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系、推動基層醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，讓老百姓在家門口就能享受到“便捷、高效、溫馨、優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)保服務(wù)。
【主持人】職工醫(yī)保實施門診共濟也近2年了，共濟之后待遇保障上是否有新的調(diào)整？
【張婷】普通門診報銷政策于2023年10月進行了調(diào)整，一個自然年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，支付比例60%；二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，支付比例50%，退休職工的支付比例高于在職職工10個百分點。統(tǒng)籌基金支付限額在職為2000元，退休為3000元。此次調(diào)整也將未定級的醫(yī)療機構(gòu)納入普通門診報銷范圍內(nèi)，我區(qū)有四家未定級醫(yī)療機構(gòu)可進行普通門診報銷，分別為宣城市宣州區(qū)焦順華口腔診所，宣城市宣州區(qū)周梅霞口腔門診部，宣州區(qū)馮氏口腔門診部，宣城宛陵口腔門診有限公司。個人賬戶劃配和家庭成員共濟政策未做調(diào)整，總的來說，此次政策調(diào)整提高了報銷待遇，擴大了定點范圍，讓參保群眾能夠更便捷的享受普通門診報銷政策。
【主持人】我的職工醫(yī)?？梢越o家里人用嗎？怎么用？
【張婷】這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。個人賬戶實行家庭共濟使職工個人賬戶的使用范圍拓展了：
一是原來只能個人用，現(xiàn)在由個人及配偶、父母、子女在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，可以由被關(guān)聯(lián)人個人賬戶支付；
二是在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付；
三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和惠民保的個人繳費。
四是統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不僅可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。
【主持人】家庭成員之間怎樣進行個人賬戶共濟綁定？
【劉艷萍】參保人員可登陸“皖事通”APP或“宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號點擊“服務(wù)指南”進入“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺，找到“個人賬戶共濟綁定”模塊，按提示操作即可辦理。
【主持人】個人可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險嗎？每年需要繳納多少錢，如何辦理？
【劉艷萍】靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以全省最新公布全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%為繳費基數(shù)，按照8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費。2024年職工基本醫(yī)療保險按月繳費，每月341.62元，全年需繳納4099.44元，另每每年還需大病保險費120元，共計4219.44元。
新參保人員可攜帶身份證原件及復(fù)印件到宣州區(qū)政務(wù)服務(wù)中心一樓醫(yī)保綜合窗口辦理參保登記手續(xù)。
【主持人】目前，宣州區(qū)2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險集中征繳期已經(jīng)過了，那么哪幾種人員可以中途參保呢？
【周芳】有6類人群可中途參保。
1、實行“新生兒”落地參保，出生90天內(nèi)（含）參保繳費的，繳納個人參保費用，自出生之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇；出生90天后參保繳費的，繳納個人參保費用，自繳費次日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。
2、符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費人員、當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶、刑滿釋放等退出其他制度保障的人員，在居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束后可按規(guī)定補辦居民醫(yī)保參保手續(xù)。上述人員在3個月內(nèi)接續(xù)參加居民醫(yī)保的，繳納個人參保費用，不設(shè)待遇享受等待期，繳費當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；超過3個月接續(xù)參加居民醫(yī)保的，繳納個人參保費用，設(shè)置3個月待遇享受等待期。
3、當(dāng)年動態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭、支出型困難家庭和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口等特殊群體,在居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束后可補辦居民醫(yī)保參保手續(xù),繳納個人參保費用,自繳費次日起享受待遇。
4、大學(xué)生（留學(xué)生）因畢業(yè)等原因斷保的，在居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束后可補辦居民醫(yī)保參保手續(xù)。自畢業(yè)之日起3個月內(nèi)接續(xù)參加居民醫(yī)保的，繳納個人參保費用，自繳費次日起享受居民醫(yī)保待遇；超過3個月接續(xù)參加居民醫(yī)保的，繳納個人參保費用，設(shè)置3個月待遇享受等待期。
【主持人】我國醫(yī)保三重保障制度基本形成，其中醫(yī)療救助為托底作用，請周主任為聽眾朋友們介紹一下醫(yī)療救助對低保對象有哪些托底政策？
【周芳】救助范圍一是參保資助。2024年對低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險按照90%資助，此類人群個人只需繳納38元即可享受醫(yī)保待遇；二是醫(yī)療費用救助。針對在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)發(fā)生的住院和門診慢特病費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后的個人自付合規(guī)費用，此類人群享受不設(shè)起付線，救助比例為75%，年度基本救助封頂金額為5萬元；如省域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診按照上述政策報銷后患者自付合規(guī)費用仍然較高，起付線1.5萬元以上按照50%的比例給予傾斜救助，年度傾斜救助封頂金額為5萬元。
【主持人】參加職工醫(yī)保的參保人員生育費用可享受什么待遇？
【周芳】生育醫(yī)療費用是按照定額享受待遇。生育醫(yī)療費為順產(chǎn)2000元，難產(chǎn)3000元，剖腹產(chǎn)4000元，產(chǎn)前檢查400元，計劃生育費105-360元。
機關(guān)事業(yè)單位的女職工在生育時僅享受醫(yī)療費用的定額補助，企業(yè)單位的女職工產(chǎn)假期間可享受生育津貼，順產(chǎn)享受5個月，剖腹產(chǎn)5.5個月，多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加半個月津貼，生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均繳費基數(shù)計發(fā)。
參保女職工因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
【主持人】參保職工為男職工，其配偶可以享受生育保險待遇嗎？
【周芳】如果其配偶沒有就業(yè)，男職工可享受生育保險醫(yī)療待遇。
生育醫(yī)療費為順產(chǎn)2000元，難產(chǎn)3000元，剖腹產(chǎn)4000元，產(chǎn)前檢查400元。但如果其愛人已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保800元的定額補助，定額補助將減少800元。
【主持人】參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的如何辦理醫(yī)療報銷？請介紹一下報銷政策。
【周芳】參保人員在就醫(yī)醫(yī)院可通過醫(yī)保電子憑證和社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。職工醫(yī)保參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁Ｊ杏騼?nèi)的一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例96%；二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例94%；三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例92%；退休人員報銷比例分別再提高2%。
異地長期居住的參?；颊咴谵k理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可享受參保地的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策?；踞t(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍則執(zhí)行就醫(yī)地的規(guī)定。
按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，省內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)保支付比例下降5個百分點，省外就醫(yī)的醫(yī)保支付比例下降10%；未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，省內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)保支付比例下降15個百分點，省外就醫(yī)的醫(yī)保支付比例下降20個百分點；異地急診搶救人員視同按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診享受報銷待遇。
【主持人】職工醫(yī)療保險發(fā)生大額醫(yī)療費用的可以報銷多少？
【周芳】宣州區(qū)職工基本醫(yī)療保險一個結(jié)算年度內(nèi)基本段統(tǒng)籌累計支付11萬元以上的符合醫(yī)保政策規(guī)定的部分，進入大額補充醫(yī)療保險，按政策內(nèi)95%的比例賠付，最高賠付60萬元。也就是說，加上基本段醫(yī)保支付費用，全年醫(yī)保報銷金額累計最高可賠付到71萬元；惡性腫瘤、腎透析、器官移植三類疾病，確因治療需要使用醫(yī)保目錄外的藥品和項目（含除器官源外的目錄費用外）按70%比例賠付。
【主持人】城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險發(fā)生大額醫(yī)療費用的可以報銷多少？
【周芳】城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2024年度大病保險設(shè)年度起付線為1.5萬元，普通居民大病保險起付線以上部分實行分段累計報銷。自付達到5萬元以內(nèi)段，報銷比例 60%；自付達到5-10萬元段，報銷比例65%；自付達到10-20萬元段，報銷比例 75%；自付達到20萬元以上段，報銷比例80%。普通居民大病保險封頂線省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)30萬元/年，省外醫(yī)療機構(gòu)20萬元/年，不疊加計算。一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報銷費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂線政策即30萬元/年。
特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付，較普通人員起付線降低50%為7500元、報銷比例提高5個百分點、全面取消封頂線。
【主持人結(jié)束語】