一顆痣長在身上23年，投保后檢查發(fā)現(xiàn)黑痣病變?yōu)閻盒阅[瘤，申請理賠卻被拒絕，近日，東湖高新區(qū)法院東湖科學(xué)城人民法庭審理了一起健康保險合同糾紛案件，判決被告某保險公司依照案涉保險條款向原告承擔(dān)保險理賠責(zé)任。
基本案情
2021年4月，李先生入職某公司，公司當(dāng)時為其購買了某保險公司的團(tuán)體重大疾病保險，條款載明自保險生效之日起，被保險人因意外傷害（遭受外來的、突發(fā)的客觀事件而使身體受到傷害）原因經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患重大疾病，保險公司按照保險金額20萬元賠付。
同年9月，李先生身體不適，到醫(yī)院看病，他身上的一顆痣被診斷為惡性腫瘤。為此，李先生向保險公司提出賠償要求，但遭到拒絕。
保險公司認(rèn)為，李先生的保險約定的重大疾病在保險條款中明確的是初次確診的重大疾病。李先生就醫(yī)時，門診記錄寫著“黑色新生物23年”，因此認(rèn)為李先生帶有惡性腫瘤23年，屬于團(tuán)體重大疾病條款中責(zé)任免除中的既往癥原因，對李先生申請賠償（給付）申請做出不予賠償處理。
李先生稱這是自己出生就帶有的痣，只是醫(yī)學(xué)上不會以痣記錄。通過查詢既往癥的認(rèn)定條件，他認(rèn)為這不屬于既往癥。雙方協(xié)商無法達(dá)成一致，李先生遂訴至東湖高新區(qū)法院要求某保險公司正常賠付。
案件審理
訴訟過程中，保險公司辯稱，李先生向投保的保險約定的重大疾病在保險條款中明確的是初次確診的重大疾病。但李先生起訴的疾病不屬于初次確診、初次發(fā)生的疾病，而屬于既往病癥，不在保險的責(zé)任范圍內(nèi)。
法院審理后認(rèn)為，李先生在連續(xù)保險期間內(nèi)前往醫(yī)院就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定、武漢市基本醫(yī)療（生育）保險審批確認(rèn)病種為惡性腫瘤，屬于保險條款中的重大疾病范疇。
此前，李先生并未就醫(yī)對患處進(jìn)行明確診斷，直至2021年9月初次去醫(yī)院就診，而后經(jīng)相關(guān)部門初次確認(rèn)為惡性腫瘤，符合上述保險條款“首次經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患合同定義的重大疾病”約定的認(rèn)定條件，法院遂依法判決保險公司依照案涉保險條款向李先生賠償保險金20萬元。
某保險公司不服判決，提起上訴，武漢中院判決駁回上訴，維持一審原判。
法官說法
在健康保險合同糾紛中，保險公司通常將既往癥列入保險條款的責(zé)任免除部分。本案中，某保險公司援引該免責(zé)條款作為不予理賠的抗辯事由。
根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，投保人有如實告知自己身體情況的義務(wù)。李先生的痣雖自幼生長，卻直至其就醫(yī)時才被確診為惡性腫瘤，此前并無任何證據(jù)表明李先生知曉或應(yīng)知曉該痣為惡性腫瘤。且保險公司明確具體的詢問是投保人履行如實告知義務(wù)的前提，投保人告知的事項限于保險公司詢問的范圍和內(nèi)容，因此，保險公司對詢問的范圍和內(nèi)容負(fù)有舉證責(zé)任。
本案中，某保險公司沒有證據(jù)證明，在李先生投保時，公司對他身上的痣的變化進(jìn)行了明確的詢問。因此法院認(rèn)為，李先生在投保時，痣沒有出現(xiàn)不適的癥狀，不能認(rèn)定為其因有重大過失而沒有履行告知義務(wù)。
雖投保人在合同中以聲明形式作出其認(rèn)可既往癥不屬于保險責(zé)任的意思表示，但既往癥條款不應(yīng)囊括所有不適癥狀，保險人也不得借既往癥條款而不當(dāng)限縮其責(zé)任，損害被保險人利益。
法條鏈接
《中華人民共和國保險法》
第二條 本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。
第十條 投保人和保險人訂立保險合同，應(yīng)當(dāng)遵循公平互利、協(xié)商一致、自愿訂立的原則，不得損害社會公共利益。
除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險的以外，保險公司和其他單位不得強制他人訂立保險合同。
第十二條 投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。
經(jīng)投保人和保險人協(xié)商同意，也可以采取前款規(guī)定以外的其他書面協(xié)議形式訂立保險合同。
第十四條 除本法另有規(guī)定或者保險合同另有約定外，保險合同成立后，投保人可以解除保險合同。
第十六條 訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。
投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。
投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。
投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費。
保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。
第三十一條 保險人或者再保險接受人對在辦理保險業(yè)務(wù)中知道的投保人、被保險人或者再保險分出人的業(yè)務(wù)和財產(chǎn)情況，負(fù)有保密的義務(wù)。